메디칼타임즈=미래의료포럼 상임위원 조병욱 지난 시간엔 지불제도 개혁을 더 구체적으로 들여다보는 한편, 보완형 공공정책수가의 문제점을 짚어봤다. 이번엔 대안적 지불제도와 여기서 제시된  책임의료조직(ACO) 시범사업의 여파가 무엇인지 알아보고자 한다.[3] 대안적 지불제도책임의료조직(ACO) 시범사업 추진대안적 지불제도에서 제시된 책임의료조직(ACO) 시범사업은 앞서 제시한 도표상 카테고리 4에 속하는 인구기반 지불제도에 속한다. 총액계약제와 유사하다. 하지만 총 의료행위를 기반으로 한 배분을 하는 총액계약과는 달리, ACO 시범사업은 환자의 진료량뿐만 아니라 그 결과에 따른 질평가까지 반영되는 사업으로 오히려 주치의제 + 인두제의 성격이 강하다.이 제도는 미국 공적 건강보험체계의 일차의료 시범사업을 참고하여 최근 보건사회연구원에서 2024년 1월 보건복지포럼을 통해 '일차의료 가치기반지불의 복수모형 운영 틀(안)'이라는 이름으로 소개되었다.일차의료 가치기반지불의 복수모형 운영 틀(안)ACO 시범사업의 특징은 전체 참여 의료기관의 네트워크를 통한 환자관리 및 협력체계 구축에 있는데 이것이 바로 전체 의료비를 통합하는 근간이 된다.의료기관 네트워크의 형성트랙 2의 집단(네트워크) 개원은 현재 개별적으로 분산되어 있는 의료기관들을 하나로 묶는 역할을 한다. 즉, 집단 개원이라는 것은 하나의 의료기관이 되는 것이 아니라 하나의 지불 체계에 소속되는 것이다. 쉽게 말해 현재 의료법상에 존재하지 않는 하나의 회계로 관리되는 네트워크 병의원을 지불제도에서 만들어내는 것이다.트랙 3의 의료기관 네트워크는 현재의 의료전달체계에서 존재하는 병의원간 전원 및 의뢰, 회송 체계가 아니라 지역 내 환자가 ACO내의 의료기관을 이용하게 되면 하나의 의료기관을 이용하는 것처럼 관리되는 것을 말한다.쉽게 말하면 A의원에서 환자를 전원 의뢰하여 B 의원에 보내게 되면 의료기관 이동이 일어났음에도 같은 ACO내 의료기관으로 되어 있으면 하나의 의료기관을 이용한 것으로 간주하는 것이다.또한, A의원에서 C종합병원으로 전원의뢰를 하여 보내더라도 종별 의료기관 이동이 일어났음에도 하나의 의료기관을 이용한 것으로 간주된다. 즉, ACO 내 의료기관은 종별에 상관없이 모두 하나로 묶이게 된다.환자 관리의 변화 유도트랙 1은 현재 준비 단계가 이루어져 있는 상태로 보인다. 행위별 수가제를 유지한 상태에서 질향상 인프라구축에 대한 재정지원 제도를 도입하는데 이것의 가장 큰 예가 바로 만성질환관리제라고 할 수 있다.특정 질환군에 대한 질관리를 요구하고 이에 대한 성과에 따른 인센티브를 지급하는 방식을 현재 운영 중이다. 또한 만성질환관리제도를 통해 환자 집단의 데이터와 위험도 등을 수집하고 있는 중이다. 제도가 시행된다면 초기 재정지원은 조금 더 늘려서 참여기관을 확보하는데 유인책으로 쓸 것으로 예상된다.트랙 2는 지역 사회에서의 의료기관의 의뢰 체계나 인구 기반 지불 가능성을 타진하기 시작하는 것으로 만성질환관리제를 통해 수집된 환자 집단의 데이터를 토대로, 현재 시범사업중인 분석심사(SRC, PRC)를 통해 각 의료기관별 질관리의 수준을 평가하고 이를 묶어 그에 따른 환자당 월간 정액 지급액을 책정한다.일부 행위별 수가는 유지하면서도 트랙 1에 비해 질 향상 성과에 대한 재정지원의 수준은 일부 낮추는 방식으로 변경한다. 또한 동일한 수준의 의료기관들을 묶어서 지불체계를 동일하게 변경하였으므로 환자의 의료기관 이동이 불필요하기 때문에 비대면 진료의 활용성을 높여갈 수 있다.트랙 3는 앞서 준비된 사업들을 모두 총합하여 적용하고 질환에 따른 수평적 환자의 이동뿐만 아니라 수직적 이동 즉, 종별 의료기관 이동까지 ACO내에서 관리하게 된다. 이는 지역사회 내에서 이루어지는 의료행위에 대한 관리 및 지불을 하나로 묶을 수 있게 되는 것을 의미한다.또한 종별의료기관 이동이 지불제도에 포함되어 평가되기 때문에 건강 성과 향상이 보상에 반영되는 정도를 더욱 낮추게 된다. 행위별 수가제의 적용을 중단하고 각 환자에 대한 의료비를 정액지급으로 전환하게 된다. 다시 말하면 환자는 지역사회 내 어떤 의료기관을 이용하더라도 본인부담금만 지불하지만 정작 의료기관들은 그에 대한 보상이 한정적으로 된다는 것이다.이러한 ACO 시범사업 환자관리 변화 유도의 특징은 의료공급자의 환자 유인 수요를 줄이고, 의료의 질을 높여 인구집단의 건강 수준을 높여 의료에 대한 수요를 줄이는데 있다.그러나 우리나라 국민들의 의료 수요는 건강 수준이 낮기 때문에 높은 것이 아니라 접근성이 높고, 본인부담금이 싸기 때문인데 이러한 ACO 제도는 오히려 비정상적인 의료이용만 급격하게 늘어나게 되고 반대로 의료공급자의 보상받지 못할 업무량만 증가하게 될 가능성이 높다.또한 의료기관 네트워크를 통해 수직적 의료제공자 간의 통합관리는 궁극적으로 1차의료기관의 기능을 축소시키게 된다. 특히 행위별 수가가 폐지되고 환자당 정액제 방식으로 변경이 되면 환자에게 투입되는 행위량을 급격하게 줄이게 되기 때문에, 기존에는 1차 의료기관에서 종결지을 수 있는 환자들을 상급 의료기관으로 전원의뢰 하는 빈도가 증가하게 될 것이다.그렇다면 의원급 의료기관에는 더 이상 전문의의 전문 의료는 필요하지 않을 수 있다. 필자는 어쩌면 이것이 보건복지부가 의도하고 있는 의료 개혁의 한 부분일 수도 있을 것이라고 생각한다.(4편)에서 계속참고자료1)제2차 국민건강보험 종합계획, 20240202, 보건복지부2) 지역, 필수의료강화 등을 위한 건강보험 지불제도 혁신방향, 20230706, 제3차 혁신포럼3)2024년 보건복지분야 정책 전망, 202401, 보건복지포럼

메디칼타임즈=이지현 기자 정부가 경증환자 의뢰·회송을 통해 의료전달체계 개편을 노렸지만 여전히 환자쏠림이 지속되는 가운데 이번에는 중증진료체계 강화 시범사업을 추진한다. 상급종합병원은 중증환자 치료에 집중하고 의료쇼핑하는 경증 및 일반환자는 협력의료기관에서 진료받을 수 있는 의료전달체계를 구축한다는 게 이번 시범사업의 핵심이다. 복지부는 22일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 부의안건으로 '중증진료체계 강화 시범사업' 추진방안을 보고했다. 복지부는 22일 건정심에서 중증진료 강화 시범사업안을 보고했다. ■중증진료체계 강화 시범사업 내용은?=먼저 상급종합병원에 중증·희귀난치질환 진료 등 고난이도 의료행위에 역량을 집중할 수 있도록 외래진료를 감축, 그 성과 달성실적에 따라 보상키로 했다. 이와 함께 상급종합병원과 네트워크를 구축한 협력기관은 상급종합병원에서 회송한 환자와 경증·일반환자 중심으로 진료, 의료기관과 성과계약에 기반한 '성과(가치)중심 지불제도'를 도입한다. 복지부는 이번 시범사업을 새로운 지불제도 시도를 위한 테스트 베드(test bed)로 삼을 계획이다. 이를 통해 현재 모든 종별 의료기관이 경쟁 구도에서 '협력 진료체계'로 바꾸겠다는 게 정부의 큰 그림이다. 이번 시범사업은 이르면 내년(22년) 하반기 늦으면 23년 상반기 시행해 3년간 진행할 예정으로 그에 앞서 협력기관과 계약을 체결하고 시범기관을 선정하는 과정을 추진한다. ■42개 상급종합병원 전체 대상은 아니다?= 시범사업 대상은 질병 중증도가 높고 기본 역량을 확보한 상급종합병원을 대상으로 신청기관이 제출한 '진료기능 강화계획'을 평가해 선정할 예정이다. 이후 성과 및 보상방안에 대한 계약을 체결해 ▲외래진료 감축 ▲협력의료기관 구축 및 원활한 협진 ▲의료질 제고 등 성과지표를 종합적으로 평가해 실제로 외래 내원일수 감축 수준 등 성과가 있는 경우 차등 보상할 계획이다. 자료: 복지부 시범사업 선정은 정량평가(50%)와 정성평가(50%) 결과를 합산해 고득점 순으로 결정한다. 정량평가는 ①입원환자의 중증도 ②외래 내원일수 연차별 감축 계획 ③진료협력센터 인력 및 연계기관 등을 잣대로 평가하며 정성평가는 ①중증질환·취약분야 진료 강화 ②진료 네트워크 내실화 및 질 향상 ③사망률 및 합병증 비율 등 의료질 제고가 기준이 된다. 복지부는 평가를 위해 위원장 1명을 포함한 15명 내외 규모(의료계, 소비자·환자, 정부, 전문가, 관계기관 각 3인)의 협의체를 구성해 시범사업 전반적인 내용을 검토하고 의사결정 등 자문·심의기구를 운영할 예정이다. 협의체에서는 시범기관을 선정하고 지표를 검토하는 업무부터 협력기관과의 계약 내용에 기반해 평가 및 성과보상안을 마련하는 역할을 맡는다. ■외래 줄인 상급종합병원에 대한 보상은?=정부는 외래 내원일수 감축 최소 기준을 충족해야 보상하는 것을 기본으로 삼을 예정이다. 정부가 제시하는 외래 내원일수 감축 최소기준은 시범사업 1차년도 5%, 2차년도 10%, 3차년도 15% 감축이다. 여기서 15% 감축 기준은 최근 코로나19여파로 외래 내원일수 최대 감소량이 15%였다는 점을 반영한 것. 의료기관이 해당 수준의 외래 이용량 감축을 이미 경험했고 의료현장에서 비교적 자연스럽게 적용할 수 있을 것이라는 게 정부의 판단이다. 보상 규모는 감소한 외래진료량과 연동해 전체 보상규모를 결정하게 되며 지급방법은 기준 보상금액 중 50%는 중증진료 강화 지원금으로 사업 시행 초기에 지급하고, 나머지 50%는 1년 진료 후 사후 보상할 예정이다. ■협력기관 보상은?=상급종합병원의 성과평가 지표와 연동해 협력의료기관의 보상 수준을 결정한다. 상급종합병원과 협력의료기관 간 책임의료조직(한국형 ACO)성격의 새로운 지불제도로 나아가기 위한 기반을 다지기 시작한 셈이다. 다만, 시범사업 초기에는 상급종합병원이 외래진료 감축에 역량을 집중해 네트워크 진료까지 도달하기 어려울 것을 고려해 모니터링을 통해 협력기관 보상방안을 설정할 예정이다. 한편, 복지부는 내년(22년) 1월 시범사업 기관 공모에 돌입해 3~4월경 시범사업 선정을 마무리하고 7월까지 시범기관 손실규모를 파악, 보상방안을 확정할 예정이다. 이후 시범기관 성과계약 및 준비기간을 거쳐 이르면 10월 추진한다는 계획이었으나 코로나19 상황을 고려해 늦으면 23년 상반기까지로 늦추는 것도 검토한다.

메디칼타임즈=이창진 기자 보건당국이 상급종합병원 환자쏠림 차단을 위해 외래 환자 감축에 따른 인센티브와 장기처방 제한 등 중증 입원환자 중심으로 전면 개편을 준비하고 있어 주목된다. 일차의료 활성화 차원의 질환별·진료과별 전문의원 지정은 법 개정 문제와 의료계 내부 반발로 신중 검토에 들어갔다. 메디칼타임즈는 11일 보건복지부가 추진 중인 의료전달체계 개선 중장기 대책방안을 집중 진단했다. 복지부는 병원과 의원 등 역할과 보상책을 담은 의료전달체계 방안을 논의하고 있다. 복지부는 지난 2월 의료단체와 가입자단체, 전문가 등과 의료전달체계 개선 TF 9차 회의를 열고 중장기 대책을 논의했다. 이는 지난 2019년 하반기 발표한 의료전달체계 단기대책의 후속방안으로 의료전달체계 개선의 사실상 완결판이다. 복지부는 의료기관 종별 기능 정립을 위해 당근과 채찍을 병행했다. 그렇다면 의료전달체계 개선방안 무엇을 담고 있을까. ■의료기관 기능 정립 및 강화…대형병원 환자쏠림 차단 ‘방점’ 복지부는 단기대책에 이어 중장기대책도 상급종합병원 환자쏠림 차단에 방점을 뒀다. 상급종합병원 중증진료 시범사업과 심층진찰료 확대 적용, 장기처방 제한 그리고 외래 감축 인센티브, 중증환자 진료비율 상향 조정 등 외래 축소를 위한 고강도 압박이 담겨있다. 동네의원은 현재 시행 중인 고혈압과 당뇨병 중심 만성질환관리제도 확대와 강화된 일차의료 모델 마련, 성과연동 보상구조 개편 등을 추진한다. 허리 역할인 전문병원의 경우, 분야별 지정 확대와 의료진평가지원금을 통한 참여 유인책 제고 등을 검토하고 있다. 필수의료를 담당하는 지역책임병원 지정도 추진한다. 복지부는 상급종합병원 환자 쏠림 억제를 위해 고강도 압박책을 준비하고 있다. 서울대병원 외래 모습. 초고령 사회에 대비해 재활의료기관 확충과 우수 요양병원 인센티브 부여 등 회복기와 유지기 환자를 위한 의료제공도 포함하고 있다. 병의원 무한경쟁 속에서 의료기관 기능 정립에 재정은 필수요건이다. 복지부는 종별가산율 단계적 조정과 입원료 위주 의료질평가지원금 적용, 진찰료와 입원료 기본 진료료 개선. 종합병원 이상 수술료 인상, 본인부담률 조정 등 기능에 따른 적정 보상체계를 마련한다는 입장이다. 의료전달체계 개편에 맞춰 난제인 환자 중증도 분류기준 개선 역시 병행한다. ■의료기관 연계 강화…경증환자 전액 본인부담·약제비 차등제 '확대' 그동안 분절된 의료기관 간 의뢰와 회송 체계도 엄격 적용한다. 의사 판단에 따른 의뢰가 아닌 경우 환자 전액 부담 방안과 상급종합병원 응급실에 비응급환자 내원 시 환자부담 상향, 응급실을 통한 타과 의뢰 및 외래 제한 등을 추진할 예정이다. 복지부는 올해 상반기 중 의료전달체계 중장기 개선방안을 발표할 예정이다. 복지부 권덕철 장관 브리핑 모습. 의원과 의원, 지역책임병원과 전문병원 등 종별 수평적, 쌍방향 의뢰와 회송 체계를 마련하고, 회송환자의 상급종합병원 진료 시 우선 진료 등 환자 중심 협력방안을 수립할 계획이다. 더불어 진료정보 교류와 ICT를 활용해 다수 의료기관이 연계한 통합 의료체계 시범사업과 한국형 책임의료조직(K-ACO) 도입 등을 검토하고 있다. 의료기관 환자 쇼핑 방지를 위한 장치도 마련한다. 의사 판단과 다른 진료의뢰 요청 및 진료의뢰 없이 상급종합병원 초진 이용시 부담금 부과 그리고 경증질환 약제비 차등제 확대, 실손보험 보장범위 조정 등을 추진한다. 병상수급 기본시책 수립과 시도 병상수급관리제 시행 등으로 대형병원 병상 확대를 통제하겠다는 방침이다. 의사 인력 확충과 교육 훈련, 간호인력 확충 및 근무개선 그리고 CT·MRI 등 특수의료장비 품질관리 강화 등을 추진한다. ■병상 억제 등 의료자원 관리 강화…재정 확대 투입 정책 성패 ‘관건’ 하지만 풀어야 할 숙제가 산적해 있다. 의료이용 재정립을 강제화하는 법 제정과 의료단체, 가입자단체 등의 합의가 전제돼야 하기 때문이다. 특히 의료전달체계 개편에 소요되는 재정은 정책 성패를 좌우한다고 해도 과언이 아니다. 복지부는 재정중립을 원칙으로 기금 조성 등을 검토하고 있으나, 의료계 시각은 차갑다. 대학병원 관계자는 "복지부가 재정 중립 원칙을 고수하면 의료전달체계 개편은 도루묵이 될 수 있다. 재원 추가 투입도 없이 수 십 년간 지속된 환자와 의료기관을 행태를 어떻게 바꿀 수 있을지 의문"이라고 지적하고 "외래를 축소하고 입원과 수술만으로 병원 경영을 유지할 수 있는 보상책이 선행돼야 한다"고 말했다. 의료전달체계 개편에 따른 환자 의료기관 종별 이용 흐름 변화 모식도. 개원의단체 임원은 "상급종합병원 입원 중심 의료질평가지원금 확대와 종합병원 수술 수가 인상 등은 역으로 의원급 재정 파이 감소로 이어질 수 있다"면서 "의원급을 위한 특단의 지원 방안이 필요하다"고 주장했다. 중소병원 원장은 "지역책임병원 지정 외에 일반 중소병원을 위한 대책은 전무하다. 의원과 상급종합병원 중심으로 보상방안이 짜여 있는 것 같다. 중소병원은 각자생존 하라는 의미냐"라고 반문했다. 의사협회 이필수 당선인 측은 "의료전달체계 개선은 신임 집행부의 핵심 과제"라고 전제하고 "개선 방안에 담긴 전문의원 차별성이 명확하지 않다. 복지부의 신중한 접근이 필요하다"고 제언했다. 복지부는 이번 달 추가 회의를 통해 올해 상반기 중 의료전달체계 개선방안을 확정, 발표할 예정이다. 복지부 관계자는 "의료전달체계 방안이 많은 내용을 담고 있어 의료계와 가입자단체 우려감을 인지하고 있다"면서 "4월 중 추가 회의를 열고 추진 방안을 다듬어 상반기 중 발표할 예정"이라고 말했다. 그는 "전문의원 지정은 의료법 개정과 전문병원 관계 등을 고려해 새로운 방안을 고민하고 있다"면서 "재정중립은 원칙일 뿐 의료전달체계 개선을 통해 의료비 절감 효과가 있다면 추가 재정 투입도 전향적으로 들여다보고 있다"고 강조했다. 복지부와 청와대 모두 코로나19 집단감염 증가와 백신 수급 및 예방접종 부작용 관리 등에 총력을 기울이고 있다는 점에서 의료전달체계 개선방안 상반기 발표 연기 가능성도 배제할 수 없다는 시각이다.